2004年４月のUSMLE勉強日記です。

22歳、女性。バイクで走っていたところ、交差点で乗用車と接触。バイクから転倒した。救急外来受診時の頭部CTでは明らかな異常所見を認めない。本人には「頭については、受傷後6時間が目安です。6時間経過して問題なければ、だいたいそれ以後も大丈夫」と話した。
head injuryは受傷後6hrsが一応の区切りとされる。

女性に言いたいミニ知識。

後ろに赤いテールランプをずっとつけて走っているバス。これは終バスの意味。

女性との会話での「YESの法則」

いろいろな女性と付き合ってみて発見したのが、「YESの法則」である。簡単に言うと、女性が「〜なんでしょう？」「〜なの？」などと質問してきた場合、女性は男性の「うん、そうだよ」という肯定の返事を期待しているということである。例を以下にあげる。

女「ねぇ、さっき言った言葉は、お金も大事っていう意味？」
男「そうだよ（YES）」

上記の会話の場合、女性の質問の内容にかかわらず「うん（YES）」と答える（女性の質問に肯定の返事を与える）のがベスト。「YESの法則」を知らない男は、「もしかして、この女、俺を試しているのでは？」などと深読みして、次のように答えてしまう。

女「ねぇ、さっき言った言葉は、お金も大事っていう意味？」
男「違うよ（No）、そういう意味で言ったんじゃないんだ。うんぬんかんぬん・・・」

この様に答えるとダメである。女性は、会話については流れを大事にするので、相手が否定（No）の返事をすることを期待するような質問はまずしない。よって、女性から質問されて困った時は、とりあえず「そうだよ（YES）」と答えよう。

この法則を利用すれば、女性との会話もはずむ。この法則を応用してみる。「そうだよ（YES）」と言いさえすれば、理論的に考えれば逆のことを言っても、女性は会話に乗ってしまう。次の例。

女「ねぇ、さっき言った言葉は、お金も大事っていう意味？」
男「そうそう、そうなんだよ（YES）。そういう意味だよ。ちなみに僕は案外お金は大事じゃないって思うけどさ。」

ハンバーグに人参はふつう入れない。野菜はたまねぎのみ。パン粉を「つなぎ」として入れる。卵もいれる。肉は牛肉と豚の合わせなどがよい。ソースは、オイスターソースとケチャップを混ぜたものを使うとgood。

たばこがなかったら、国内で毎年約４８万人発生しているがん患者のうち、約９万人はがんにならずにすむはず。厚生労働省の研究班（班長・津金昌一郎国立がんセンター予防研究部部長）が２３日、喫煙とがんについての調査報告と試算結果を発表した。 研究班は、９０年から約１０年間、岩手、秋田、長野、沖縄など８県に住む４０〜６９歳の男女約９万人を対象に追跡調査した。

旭川について。

私の妻は北海道旭川市出身である。そこで旭川のデータを調べた。

人口　365,033人

最低気温は-41.0℃（明治35年1月25日、国内最低）。ちなみに地球上の最低気温は、１９８３年７月２１日、南極のヴォストーク基地（ロシア）で記録した−８９．２℃です。

みどころ
嵐山公園（京都の嵐山になぞらえ命名された公園、）

神居古潭、見本林、旭山動物園、優佳良織工芸館、陶芸の里

旭川ラーメン（旭川ラーメン村が永山に1996年できる。）
よし乃ラーメン

DIC診断基準

	厚生省診断基準	ISTHの overt-DIC 診断基準
血小板数 (X1,000/μl)	50≧3点、80≧2点、120≧1点	100≧1点、50≧2点
PT(秒)(PT比)	1.67≦2点、1.25≦1点	3秒延長≦1点 6秒延長≦2点
フィブリノゲン (mg/dl)	100≧2点、150≧1点	100≧１点
FDP (μg/ml)	40≦3点、20≦2点、10≦1点	中等度増加：2点 著明増加：3点
臨床病態 症状	基礎疾患、出血症状、臓器症状：1点	基礎疾患必須
DICの診断	骨髄の巨核球数低下：4点（出血症状、血小板数は除く） その他：7点以上	5点≦overt-DIC

Todd 麻痺

病棟で上司先生に突然聞かれ、思わず「知っています。」と言ってしまった。
てんかん(Jackson発作)の発作が起こって、しばらくしてから、上肢や下肢が動かなくなる事。

構音障害もいろいろある。

まず「かきくけこ」、これは咽頭でつくる。よって舌咽神経が関係。
次に「まみむめも」、これは口唇でつくる。よって顔面神経が関係。
そして「らりるれろ」、これは舌でつくる。よって舌下神経が関係。
以上を「く・る・み」と覚えておく。

ぞろ目で西暦変換。

大正＋１１＝西暦
明治ー３３＝西暦
平成＋８８＝西暦
昭和はぞろ目ではない、自分の生年月日を考えて変換しましょう。

抗生剤の使い方

基本は世代の低いものから使う。３−４日使用して、全く効果なければ抗生剤を変更すべき。もし抗生剤が効いたら、とことん使う、CRP陰性化とかまで。

覚えておかなくちゃならないこと。G+菌代表＝ブドウ球菌やMRSA。G−菌代表＝大腸菌と緑膿菌。とりあえず、菌はこれでOK。

老人はよくMRSAがでる。その場合、裏に緑膿菌感染がひそんでいることが多い。よって、MRSAにバンコマイシン、緑膿菌（G−桿菌）にチエナム（カルバペネム、G-、G+、嫌気性菌までカバー）というように併用する。カルベニンもカルバペネム系。

ペニシリン系はグラム陽性菌に効く、これを覚えておくと便利（例えば、黄色ブドウ球菌はグラム陽性球菌）。ペントシリンは「緑膿菌用ペニシリン」ともいわれ、G-桿菌にもきく。ペニシリンを改造したのが、セフェム系。これはG-菌もカバーしている。パンスポリンはセフェム第二世代（G-菌をカバーしているが、緑膿菌には効かない）。第三世代がモダシン（緑膿菌をカバー。しかし汎用したせいでMRSAがでたともいわれる。）。ファーストシンは第四世代セフェム。

ダラシン（リンコマイシン）は嫌気性菌に強い抗菌力をもつ

・大人語

ぬか喜び「だった・・・。」
ごしょう大事「にとっておく」
impressive 印象的だ、の意
リップサービス
冥土の土産。（死んであの世へ持って行くための楽しい思い出にする）。冥土の土産にもならない。
ひぐすり（時が解決する）

・若者語(冗談用語)

す巻き
ヒューヒューだよ
マイコー
ご当地ラーメン

BUNが50まで上昇した患者さんがいた。Crは正常。Kが低下していたため、ラシックスの使いすぎによる脱水ではないかと考えられた。

外科的1対1対応マニュアル

Naが低下　→　10%NaClを2A/day

Kが2.7まで低下　→　アスパラK　2A/dayをメインに混注

アルブミン低下　→　アルブミネート

Hb　8　→　MAP 2u/day ×2days
（赤血球ＭＡＰ「日赤」＝ヒト血液200mlまたは400mlから血漿および白血球層（バッフィーコート）の大部分を除去した後，赤血球保存用添加液（ＭＡＰ液）のそれぞれ46mlまたは92mlに浮遊した血液）

血糖スライディングの一例

BS 200-249　ヒューマリンR ４u
250-299 6u
300-349 8u
350≦　　　ドクターコール

CT画像

頭痛が主訴の患者さんをみるときに疑うのは、サブアラ(くも膜下出血)であり、そのときにみなければならないのが、脳底槽である。

矢印部が白くなるとサブアラを疑う



さて疾患にいきます。急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、急性硬膜下血腫・・・ややこしい。
まず、「硬膜下(subdural)」＝硬膜と脳の間の出血＝bridging veinの出血＝静脈性＝三日月型（慢性でも急性でも）


次に「硬膜外(epidural)」=中硬膜動脈（側頭骨付近）の出血＝勢いよい＝凸レンズ型
意識清明期がある。


ちなみに血腫量の計算法
血腫が見えている画像全ての中で、縦と横のそれぞれの最大径をはかる。そして血腫が見えている範囲をCTのスライス幅をみてはかる、つまり高さをとる。そして（たてcm×横cm×高さcm）÷2をすれば、mlの単位ででる。

MRI画像

T2WI(T2強調画像)では、髄液も梗塞もhigh



Flairでは、髄液が消去されるので、梗塞がhigh
Flairでは、髄液の周りがしろくなる。


Flair画像をもう一つ。PVL(Periventricullar low density)様の病変があるもの。PVL自体に特異性はない、病的変化の一つである。




diffusionでは、梗塞がhigh
diffusionとは図のように外枠がなくて、MRIで一番「きたない」画像である。




脳の画像を読影していると、時々側脳室の間にもう一つ脳室が見えることがある。

これは透明中隔嚢胞といい、ほとんど病的意義はないらしい。

まだ「頼りない」といわれ続けたいのか？

自分も昔はミスター頼りない男、であった。しかし社会に出、仕事をし、結婚適齢期(男性　28-33歳)を迎え、これではだめだと思い、今はやや頼れる男までに成長した。
女性が求めているのは、常に「今の安心感」である。将来性までを理論的に考えたり、結果からその人物の可能性を考察したりはしない。つまり、結果ではなく、「俺がやってやる」という意気込みを示せばいいだけのことなのである。「頭のいい」人は、これを理解できない。理論的に考えてしまい、過程よりもよりよい結果を求めるため、「頼りない」と勘違いされる危険性もある。

簡単な例を示す。
大好きなAさんが職場でPCがフリーズして困っている。
以前までの頼れない俺は（Aさんの為にPCをなおしてあげたい。一番速く直すには、PCに一番詳しいB君を呼んであげよう。それが本当に彼女のためになる。）（ここででしゃばって直そうとして、だめだったら格好悪い。みんなトライして、もしもだめだったら少しみてみよう。）と考える。

こういう考え方ではいつまでたっても頼りない男である。こういう場合は、どうすればいいか。恥ずかしがらず「ちょっとみてみようか」と言って、フリーズを直そうと懸命に頑張るのがよい。最終的になおらなくてもよい。直そうという意気込みをみせ一時的にでも彼女を安心させた、直そうと彼女の為に頑張った、ことが大事なのである。よほどの知識がある人でない限り、どうせ、誰がみたってたいした違いはない。これが男性同士なら「わからないなら、さっさとわかる奴よんでくれ。」「わからないくせにいじりやがって、時間の無駄」となってしまい、先の頼れない男の対応の方がよくなってくる。
頼れる男、それは行動をおこす男である。

救急外来で喘息発作を訴える患者さんが来院。聴診するとwheezingが著明で、SpO2は95%であった。
まず、メプチン0.3ｍｌと生食1mlを吸入。wheezingがなくなったが、本人は点滴を希望したため、ST3 200ml, ネオフィリン250、プレドニン 60mgを点滴した。それでもだめならソルコーテフ250mgの点滴をする。

気道内圧が40以上でバロトラウマ（barotrauma）、肺胞の外的損傷、つまり肺が破れて気胸を起こす危険性がある。呼吸機管理で気をつけるひとつの事項である。

皮質下出血とは

脳の皮質と髄質（白質）の境界部近辺の出血。症状は、較的大きな血腫でも意識障害をきたすことは少なく、頭痛と痙攣発作、出血部位の局所症状があげられる。


ちなみに、脳は皮質=灰白質で、髄質＝白質

脳外オペ後の患者に、変なQRSが出ているというコールがあって、病棟へいく。心室性期外収縮(PVC)である。リドカインをメインに1A混注して、様子をみて、PVCはなくなった。

夜間当直中、呼吸停止のため、5階東病棟に呼ばれる。患者は87歳、男性。多発脳梗塞術後の患者さんである。ただし１つ問題があり、その方は尊厳死協会に入っており、生命維持装置の施行は家族も求めないという状況。さぁ、挿管するか？、どうする？

安楽死はもちろん違法で、殺人罪にとわれるだろう。しかし、尊厳死となるとグレーの部分が多い。尊厳死協会に入っていたからといって、法的効力はいまのところない。また点滴まで抜去するのは、むしろ安楽死のニュアンスも含んでしまうだろう。やはり、何度も家族と話し合い、それをカルテ記載していく、というやり方しかないであろう。

VPーシャントとは

脳室とお腹を結ぶシャントで、正式には「脳室腹腔短絡術（シャント術）」という。

クモ膜下出血(脳動脈瘤破裂)や髄膜炎では脳表の通り道(クモ膜下腔)が癒着して余分な水が溜まる。脳の出血(脳溢血)や脳腫瘍では脳の中の通り道が狭くなる場合が多い。脳の外傷(脳挫傷)や奇形では､脳の内外両方の通りが悪くなり､水が溜まって水頭症が起こる。

水頭症の手術としては、余分な水を身体の外に出してやる方法(ドレナージ術)と､お腹の中(腹腔)に導いて身体の中に吸収させる方法(短絡術:シャント術)とがあります。

�@脳室ドレナージ術

緊急な場合や､急性期や手術の後などで状態がまだ落ち着いていない時期には､脳室の中に管を入れ､余分な水を身体の外へ出してやることで､局所麻酔でおこないます．頭皮を少し切って骨に小さな穴を開け､ここから柔らかい管を脳室の中に入れておきます。身体の外に出した管の高さで､流れ出る水の量を調節します。

�A髄液短絡術(シャント術)

状態が落ち着いても余分な髄液が溜まり､このあと長い間､管が必要な時は､細くて柔らかい管を体の中に埋め込んでやります．これで余分な水は自分の身体の中で始末することが出来ます．脳液短絡術には､1)脳室と腹腔をつなぐ脳室-腹腔短絡術があります。頭を小さく開いて穴をあけ､細い管を脳室の中に入れます．この管は頭からお腹まで皮膚の下を通してやり､小さな切開を加えてお腹の中(腹腔)に入れてやります．これで脳室から腹腔まで細い管でつながったことになり､余分な水は管を通ってお腹の中へ流れ､身体に吸収されます。

IVHのメニュー

アミノトリパなら一号、二号と処方(一号を二日くらいいってから、二号へ)。ビタメジン,　ビタCは毎日入れて、エレメンミック(微量元素、IVHにだけ入れられる)は一週間に一度入れる。
メインはユニカリックなどでも良い。


日本人の一日栄養所要量

生活 活動 強度	男性	女性
１ 低 い	1〜２歳　　　−　 ３〜５歳　　　−　 ６〜８歳　　　−　 ９〜１１歳　　−　 １２〜１４歳　−　 １５〜１７歳　2,100 １８〜２９歳　2,000 ３０〜４９歳　1,950 ５０〜６９歳　1,750 ７０歳以上 　1,600	1〜２歳　　　− ３〜５歳　　　− ６〜８歳　　　− ９〜１１歳　　− １２〜１４歳　− １５〜１７歳　1,700 １８〜２９歳　1,550 ３０〜４９歳　1,500 ５０〜６９歳　1,450 ７０歳以上 　1,300
２ や や 低 い	０（月）〜　110 〜120kcal/kg ６（月）〜　100kcal/kg 1〜２歳　　　1,050 ３〜５歳　　　1,350 ６〜８歳　　　1,650 ９〜１１歳　　1,950 １２〜１４歳　2,200 １５〜１７歳　2,400 １８〜２９歳　2,300 ３０〜４９歳　2,250 ５０〜６９歳　2,000 ７０歳以上 　1,850	０（月）〜　110 〜120kcal/kg ６（月）〜　100kcal/kg 1〜２歳　　　1,050 ３〜５歳　　　1,300 ６〜８歳　　　1,500 ９〜１１歳　　1,750 １２〜１４歳　2,000 １５〜１７歳　1,950 １８〜２９歳　1,800 ３０〜４９歳　1,750 ５０〜６９歳　1,650 ７０歳以上 　1,500
３ 適 度	０（月）〜　110 〜120kcal/kg ６（月）〜　100kcal/kg 1〜２歳　　　1,200 ３〜５歳　　　1,550 ６〜８歳　　　1,900 ９〜１１歳　　2,250 １２〜１４歳　2,550 １５〜１７歳　2,750 １８〜２９歳　2,650 ３０〜４９歳　2,550 ５０〜６９歳　2,300 ７０歳以上 　2,050	０（月）〜　110 〜120kcal/kg ６（月）〜　100kcal/kg 1〜２歳　　　1,200 ３〜５歳　　　1,500 ６〜８歳　　　1,700 ９〜１１歳　　2,050 １２〜１４歳　2,300 １５〜１７歳　2,200 １８〜２９歳　2,050 ３０〜４９歳　2,000 ５０〜６９歳　1,900 ７０歳以上 　1,700
４ 高 い	1〜２歳　　　−　 ３〜５歳　　　−　 ６〜８歳　　　−　 ９〜１１歳　　−　 １２〜１４歳　−　 １５〜１７歳　3,050 １８〜２９歳　2,950 ３０〜４９歳　2,850 ５０〜６９歳　2,550 ７０歳以上 　−	1〜２歳　　　− ３〜５歳　　　− ６〜８歳　　　− ９〜１１歳　　− １２〜１４歳　− １５〜１７歳　2,500 １８〜２９歳　2,300 ３０〜４９歳　2,200 ５０〜６９歳　2,100 ７０歳以上 　−

↓このカルタ、面白い。日常的な医療をカルテにしている。禁忌(contra　コントラ)っぽいこともまとめている。
http://www7.wind.ne.jp/tomihp/topics/topics_17.htm

同じ感冒でも、鼻がわるい人にはロキソニン、喉がわるい人にはボルタレン(錠剤が小さく飲みやすい。喘息患者には禁。)を消炎鎮痛剤として処方する。

ムコダイン(痰きり)は比較的安全な薬で、量を調節すれば赤ちゃんから老人まで使用できる。

DIが尿崩症か、ADH不適合分泌症候群か迷う事がある。DI=diabetes insipidus、diabetesは尿だから(糖尿病を思い出せばよい)、「尿」崩症とわかる。DIでは脱水から高Na血症となる。

マイナス思考の男は嫌われる。これはよくいわれる。その理由はなぜだろうか。それは、女性がマイナス思考に敏感であるからである。不意に言った一言から女性は、この男がマイナス思考人間か、プラス思考なのかを感じ取ろうとしている。

突然略語集

アシデミア　pH↓

anisocoria(略してアニコリ) 瞳孔左右不同

calcificasion 石灰化のこと、略して「カルク」という

cronal 冠状断

dizzy spell=めまい状態

mEq(ミリ当量） 電解質の量を表示する単位。１Eq＝１原子量/原子価。生体内の電解質は絶対量として少ないので、当量の１/1000のmEqが使われる。

ICH…intracerebral 高血圧性脳内血腫。

PEG 胃瘻のこと。胃瘻造設後、5日間くらいは胃瘻は実際に使用しない。よってその間は点滴による栄養管理になる。また、抗生剤も胃瘻造設後、必要(パンスポリンとダラシン、いわゆるパンダラなど)。

putaminal hemorrhage　被殻出血

SNMC　strongerneominofagenC 強力ネオミノファーゲンC

temporal lobe側頭葉、ｐａｒｉｅｔａｌ　ｌｏｂｅが頭頂葉

「T1WI」とはT1wighting image、T1強調画像のこと。

ウロキナーゼ　血栓溶解薬　プラスミノーゲンを活性化することによる

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